名古屋市北区黒川 小林内科 胃腸科 消化器内科


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【2020.10.02】
インフルエンザワクチン接種予診票のダウンロードはこちら

 インフルエンザの予防接種は完全予約制です。
事前にお電話もしくは来院してご予約をお願いします。

★ご説明用紙と予診票との2枚を必ず印刷してお読みください。★

 あらかじめご自宅で記入し、接種当日は体温測定をして、予診票をご持参ください。
20歳未満の方は保護者のご署名が必要です。
18歳未満の方は接種時に保護者がご同伴ください。
問診内容によっては当日接種不能と判断される場合がありますので、アレルギー、罹患中の病気のあるかたは、あらかじめお問い合わせください。
ダウンロードされた問診表は当院用ですので、他の医療機関ではお使いいただけません。
 
ソーシャルディスタンスを保つための対策本年の接種で大切なことは、院内を混雑しないように、ソーシャルディスタンスを保つことです。
院内で予診票をご記入されると、滞在時間が長くなります。来院後の院内でのご記入を避けてください。
このホームページからの事前に予診票をダウンロード、もしくは事前来院、そして来院前の記入を強くお勧めします。 

★ご注意★
高齢者(65歳以上)の方は行政が規定する複写式の予診票がありますので、ダウンロードできる予診票が使用出来ません。診察日などに予診票をお渡ししますので、事前に当院へお越し下さい。

» 小林内科ーインフルエンザワクチン接種予診票.PDFファイル

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